AYIN ADLİ TIP OLGUSU
(AYIN MEDİKOLEGAL OLGUSU)
Prof. Dr. Nevzat Alkan
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Adli Tıp Anabilim Dalı
Çapa – İstanbul
Bu köşede her ay okuyucuların dersler çıkarması ve sağlık hukuku ile ilgili bilgilerinin artması bakımından bir adli tıp olgusu (medikolegal vaka) paylaşmayı planlıyoruz. Bu ay ki olgumuz şu şekilde;
TIBBİ ÖYKÜ
32 yaşında kadın olgu,
Üçüncü çocuğuna gebe,
Daha öncesinde vaginal yol ile iki sağlıklı doğum öyküsü mevcut,
Mayıs 2004’ te Özel X Hastanesi’ ne ağrı şikayeti ile başvuruyor,
Yapılan kadın doğum değerlendirmesinde fötal distress sebebi ile acil sezeryan endikasyonu konuyor,
Sağlıklı olarak 2940 gr erkek çocuk doğurtuluyor,
Post-op birinci gün kadında gaz çıkışı mevcut, ikinci gün libalaks ile dışkı çıkışı mevcut, bu durum üzerine bir hafta sonra kontrole gelmek üzere şifa ile taburcu ediliyor,
Hasta kontrol günü karın ağrısı, dışkılamada ve gaz çıkarmada zorluk, karında şişme ve yara yerinden kanlı akıntı gelmesi şikayetleri ile aynı hastaneye başvuruyor, yapılan muayenede hemostaz yapılıyor, batın hafif distandü, bulantı-kusma yok, barsak sesleri pozitif, rektum dolu, lavman yapılıyor, gaz-gaita çıkışı oluyor, ayakta direk batın grafisinde yoğun gaz belirleniyor, hasta hospitalize ediliyor,
Ertesi gün ki takipte; distansiyon ileri derecede, bulantı kusma yok, batında ağrı var, umblikal bölgede ceviz büyüklüğünde ağrılı kitle, barsak sesleri artmış, ADBG ve tüm batın USG’ de umblikal bölgede non-reduktabl cilt altına herniye ve kendi etrafında dönmüş barsak segmenti tespit ediliyor, hastaya operasyon öneriliyor, hastanın SSK’ lı olması, cerrahi işlem sonrası yoğun bakım ihtiyacı olabilecek olması ve finansal gerekçeler ile hastanın SSK Hastanesi’ ne sevki sağlanıyor,
Hasta SSK Hastanesi’ nde Genel Cerrahi Uzmanı X tarafından izleniyor, hastaya yara infeksiyonuna bağlı paralitik ileus ön tanısı ile tıbbi tedavi başlanıyor; hastanın hastaneye geliş şikayetleri; karında şişlik, ağrı, ameliyat yerinde akıntı ve ateş; tıbbi evraklarda birinci gün; %5 dektroz, isolyt, Rocephin 2, Flagyl 2, Voltaren 2, Bepanthen, Novalgin ve mide sondası, ikinci gün; aynı direktife K ekleniyor, bu tedavi sürerken hastanın dördüncü gün akşam müdavi hekime haber vermeden hastaneyi terk ediyor,
Hasta ertesi gün sabah Özel Y Hastanesi’ ne başvuruyor, burada hastaya ikinci gün genel anestezi altında cerrahi işlem tatbik ediliyor, yapılan işlemde sol tubaovaryan lojda lokalize apse saptanıyor, abse drene ediliyor, yabancı cisim saptanmıyor, hastanın post-op takipleri devam ediyor, hasta post-op altıncı gün brid ileus ön tanısı ile Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ ne sevk ediliyor,
Hasta burada ileus ön tanısı ile hospitalize ediliyor, yapılan muayenede bulantı, kusma, karın ağrısı ve gaz çıkaramama şikayetleri mevcut, defans yok, kitle yok, hassasiyet mevcut, rektal tuşede gaita yok, batın distandü, genel durum normal, koopere,
Hastaya burada da batın cerrahisi tatbik ediliyor, ameliyatta ince barsak ansları distandü, yer yer deseroze, birbirlerine ve batın ön duvara ileri derecede zırh gibi yapışık, diseksiyon esnasında ince barsakta 2 cm açılma oluyor, primer onarılıyor, kalın barsak segmentleri ve diğer batın organlarının ortaya konulamaması sebebi ile açık abdomen kararı veriliyor, Douglas Boşluğu’ na dren konup, operasyona son veriliyor,
Hastaya izleyen günlerde birer hafta ara ile üç operasyon daha gerçekleştiriliyor, her seferinde batın yıkama ve son ameliyatta da enterokutenöz fistül preperasyonu tatbik ediliyor, hasta bu hastaneden son ameliyatından iki hafta sonra şifa ile taburcu ediliyor.
ADLİ ÖYKÜ
Kadın şifa ile taburcu olduktan sonra Aralık 2004’ te X Asliye Hukuk Mahkemesi’ nde ilgililer hakkında tazminat davası açıyor,
Bu mahkeme tarafından Adli Tıp Kurumu’ ndan konuyla ilgili görüş alınıyor,
Nisan 2007 tarihli bu görüşte; “Özel X Hastanesi’ nde ki hekimlerin kusurunun bulunmadığı, SSK Hastanesinde görevli genel cerrahi uzmanının tablo ile ilgili ileri tetkik ve inceleme yapmaması sebebi ile karın içi infeksiyonun ilerlemesine zemin hazırladığı, cerrahi müdahalenin gecikmesine sebep olduğu sebepleri ile 6/8 oranında kusurlu olduğu değerlendiriliyor,
Bu rapor üzerine mahkeme davayı reddediyor,
Davacı kadın bu karar üzerine idare mahkemesinde SSK hastanesi aleyhine dava açıyor, bu yıllarda SSK Hastaneleri Sağlık Bakanlığı’ na devrediliyor, sağlık müdürlüğü ilgili hekim hakkında disiplin incelemesi yaptırıyor, H Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ nde görevli genel cerrahi doçenti incelemeci hekim tarafından yapılan incelemede dosyada genel cerrah ile ilgili herhangi bir kusur tespiti yapmıyor,
Ancak devam etmekte olan idare mahkemesindeki davada ilgili Adli Tıp Kurumu raporu esas alınarak Sağlık Bakanlığı kusurlu bulunuyor ve hastaya Kasım 2012’ de ilgili Sağlık Müdürlüğü tarafından 30 bin TL tazminat ödeniyor,
Söz konusu oluşan bu kamu zararı yani para ilgili genel cerrahi uzmanından talep ediliyor, ilgili hekimin de söz konusu parayı rızaen ödememesi üzerine ilgili hekim hakkında Sağlık Bakanlığı “rücu davası” açıyor,
Dava Temmuz 2013’ te başlıyor, dosya ilgili mahkeme tarafından bilirkişi incelemesi yapılması talebi ile yeniden Adli Tıp Kurumu’ na gönderiliyor,
Adli Tıp Kurumu Ocak 2016’ da, daha öncesinde tanzim ettikleri rapor ile aynı içerikte bir raporu ancak bu kez farklı imzalar ile ilgili mahkemeye iletiyor, ancak yeni hekimlerin de imzaladığı bu raporda daha öncesinde ilgili hekim hakkında disiplin soruşturması yapıp da “ilgili hekimin herhangi bir kusuru yoktur” diyen genel cerrahi doçenti, bu kez görevli olduğu bu kurulda “ilgili hekim 6/8 nispetinde kusurludur” yönündeki rapora imza atıyor,
Kasım 2016’ da mahkeme ilgili hekimden Sağlık Bakanlığı’ nca hastaya ödenen paranın faizi ile tahsil edilmesi kararını veriyor,
İlgili hekim bu karara itiraz ederek Bölge Adliye Mahkemesi’ ne başvuruyor,
Bölge Adliye Mahkemesi yerel mahkemenin ilgili kararını “aynı genel cerrahi doçenti kendi yaptığı incelemede hekimi kusursuz bulur iken Adli Tıp Kurumu raporunda kusurludur yönünde beyanda bulunduğu, bunun çelişki olduğu ve bu çelişkinin giderilmesi gerektiği” yönünde Haziran 2017’ de yerel mahkeme kararını bozuyor,
İlgili mahkeme bozma kararı üzerine Kasım 2017’ de davayı yeniden görmeye başlıyor, dosya inceleme için yeniden Adli Tıp Kurumu’ na gönderiliyor, Adli Tıp Kurumu bu kez dosya hakkında “eski rapora eklenecek bir hususun bulunmadığı” yönünde karar oluşturuyor,
Dosya bu kez ilgili mahkeme tarafından X Üniversite Hastanesi’ ne gönderilerek bilirkişi raporu hazırlattırılıyor, Ocak 2019’ da hazırlanan raporda “ilgili hekimin herhangi bir kusurunun bulunmadığı” yönünde rapor tanzim ediliyor,
İlgili hekim Ekim 2020’ de hayatını kaybediyor,
Görülmekte olan dava vefat eden hekimin mirasçılarına yönlendiriliyor,
Mirasçılardan birisi ilgili dosyayı uzman görüşü almak maksadı ile Q Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı’ na götürüyor ve konuyla ilgili bilimsel mütalaa tanzim edilmesi talebinde bulunuyor, ilgili Anabilim Dalınca “vefat eden hekimin, anılan olgu yönetiminde herhangi bir dikkat ve özen eksikliği ile hatalı tıbbi uygulamasının söz konusu olmadığı” yönünde rapor tanzim ediliyor,
İlgili mahkeme dosyayı bu kez de yeni bir bilirkişi raporu tanzim edilmek üzere Y Tıp Fakültesi’ ne yönlendiriyor,
Dava halihazırda devam etmektedir.
BU OLGUDAN ÇIKARMAMIZ VE ÖĞRENMEMİZ GEREKEN BEŞ SONUÇ
-
Maalesef Türk Hukuku’ nda süreçler çok uzun sürmektedir. Bir sağlık çalışanı dava ya da şikayet edildiğinde bu durum onun psikolojisini ileri derecede etkilemekte ve dava süreçleri de uzun yıllar boyunca devam etmektedir.
-
Sağlık çalışanları haklarında yapılan hiçbir şikayeti hafife almamalı, durumu derhal ve en başından itibaren bir avukat eşliğinde takip etmelidirler. Çok gördüğümüz bir hata maalesef sağlık çalışanlarının konunun başında henüz olayın ciddiyetini fark edemedikleri, süreci kendi bilgi ve deneyimleri ile yürüttükleri, ancak bu dönemde verilen ifadelerdeki hatalar ve süreç yönetiminde yapılan yanlışlıklar sebepleri ile konunun kendileri bakımından daha kötü bir hal almasıdır.
-
Hasta ve yakınları hekimleri çeşitli yerlere şikayet edebilmektedirler. Bunlar SABİM (Sağlık Bakanlığı İletişim Merkezi), CİMER (Cumhurbaşkanlığı İletişim Merkezi), idare (başhekimlik, dekanlık, sağlık müdürlüğü), savcılıklar ve mahkemeler. Maalesef bu yapıların hepsi de süreci kendi yönünden incelemektedir. Öyle olunca da bir hekim bir yere şikayet edildiğinde, aynı dönemde birden çok yerden işleme maruz kalabilmektedir. Buna iki örnek; CİMER’ e yapılan bir şikayetin ilgili sağlık müdürlüğü, ilgili savcılık ve ilgili başhekimlik/dekanlığa iletilmesi ya da Sağlık Müdürlüğü’ nün yürütmekte olduğu bir disiplin soruşturmasını Tabip Odası’ na ihbar etmesi.
-
Tüm sağlık çalışanları mesleki sorumluluk sigortasına sahip olmalıdır. Bu sigorta hekimler için zaten zorunludur. Bu tür ödeme taleplerinde hastane idareleri ya da Sağlık Bakanlığı taraflara kolayca ödeme yapabilmekte, sonra da bu bedel kamu zararına sebebiyet verdiğini düşündüğü ilgiliden talep edilmektedir. Ancak söz konusu meblağlar (faizi de hesaba katıldığında) gün be gün artmaktadır. Yine kamuya yöneltilen husumetlerde zaman zaman ilgili sağlık çalışanı konudan haberdar olamamaktadır ya da konuyu önemsememektedir. Her zaman hizmet alacağınız şahsi avukatınız sizin menfaatlerinizi kamu avukatından daha iyi savunur.
-
Türk Hukuku’ nda savcılıklar ve hakimlikler hukuki bilgi ile çözümleyemeyecekleri konularda teknik değerlendirme alırlar. Verilen bu hizmete bilirkişilik denir. Bir işi bilen marangoz, muhasebeci, mali müşavir, inşaat mühendisi, hekim, hemşire herkes belirli kurallar ile bilirkişi olarak görevlendirilebilir. Ama özellikle 2005 yılından bu yana Türk Hukuku’ nda işlevselliği artan bir uygulama daha söz konusudur: Bilimsel Mütalaa (Uzman Mütalaası). Bu sebeple bu tür olumsuzluklar ile karşılaşan sağlık çalışanlarının bu imkandan da yararlanmasında fayda bulunmaktadır.
Yorum-1:
BU OLGUDAN ÇIKAMAMIZ GEREKEN VE ÖĞRENMEMİZ GEREKEN SONUÇ;
Hastanın 1 . hafta kontrolünde (hospitazlize edildiği ilk kontrol) yazılı ve kanıtlı belgeler içinde çekilmiş ve raporlanmış, kan biyokimyası ,USG’si ve oral/IV kontrastlı batın BT’si görülmelidir.Bunların istenmemesi bir eksiklik gibi görülebilir.Finansal gerekçeyle başka bir hastaneye sevki ancak hastanın aciliyeti giderildikten sonra ,transfere uygunluğu varsa gerekçekleştirilmelidir.Hastanın diğer hastanelerde gene çekilmiş birer oral/IV kontrastlı batın BT’sinin olması gereklidir.Anamnezi ve fizik muayneyi , gerekli görülen radyolojik görüntülerle tamamlamak gerekmetedir.Burada Batın tomografisinin gerekliliği vurgulanmalıdır. Brid ileus ve karın içi apse ,her geçirilmiş batın içi operasyonunun bir komplikasyonu olabilir. Ancak bunu bir radyolojik yöntemle hızlıca tanımak gereklidir.Ameliyat esnasında veya sonrasında fark edilen bağırsak yaralanmaları batın cerrahisisinin olağan komplikasyonudur.
Doç.Dr.Server Sezgin Uludağ
Yorum-2:
Bu olgunun değerlendirmesi kısaca aşağıdaki başlıklar altında yapılabilir.
1. Ölüm ya da ağır maluliyetlerle sonuçlanan tıbbi müdahale hataları genelde birden çok sağlık ekibinin tıbbi tedaviye dahil olduğu tıbbi süreçlerden sonra ortaya çıkmaktadır. Bu süreçte kusurlu davranışı nedeniyle sorumlu olan hekimi (eğer varsa) tespit etmek genelde zordur. Bu değerlendirmelerde en sık yapılan hata herhangi bir kusuru olmasa da süreci başlatarak ilk tedaviyi yapan hekimin ortaya çıkan zarardan külliyen sorumlu tutulmasıdır. Burada tıbbi tedavi sürecini ilk başlatan hekimin indikasyon vb gibi konularda bir kusuru olsa dahi, sürecin en sonunda ortaya çıkan sonuçtan ya da zarardan doğrudan sorumlu tutulabilecek bir kusur olması gerekir ki buna da illiyet bağı denir. Gerek adli tıp raporlarında gerekse de bilirkişi raporlarında illiyet bağı kurulurken zaman zaman tıbbi bağlantı ile illiyet bağının aynı kavramlarmış gibi tartışıldığı da görülmektedir.
2. Ceza muhakemesi hukukunda fiil ve fail sorumluluğu esastır. Zira her fail sadece kendi yaptığı fiilden dolayı sorumlu tutulacaktır. Dolayısıyla bu şekildeki uzun ve farklı tedavi ekiplerinin sorumluluğunda gerçekleşen tedavilerde her müdavi hekimin hastanın kendi sorumluluğunda bulunduğu süre içerisindeki fiilleri muhakeme konusu olacaktır.
Ancak özel hukuk anlamında bir tazminat davası söz konusu olduğunda, hekimin vefat etmesi halinde mirasçılar müteveffanın maddi haklarının ve borçlarının külliyen sahibi olduğu için bu tazminat davalarının davalı tarafı olacaklardır.
3. Olguda görüldüğü gibi mağdurun müterafik (ortaklaşa, birlikte) kusuru olarak nitelendirilen davranışlar (örneğin hastanın tedaviyi reddetmesi, hastaneden habersiz ayrılması, nekahet döneminde hekimin önerilerini uygulamaması gibi) eğer muhakeme sonunda hekim aleyhine bir tazminata karar verilirse, hakim mağdurun kusuruna göre tazminatta indirime gidebileceği gibi ödenmemesine de karar verebilir.
4.Tıbbi malpraktis iddiasıyla karşı karşıya kalan bir hekimin ilk yapması gereken sigorta şirketine olayı bildirmek ve muhakeme öncesi yolları aktif hale getirmektir. Eğer kendisinin dahil olduğu bir tedavi nedeniyle idare aleyhine bir dava açılmışsa da bundan haberdar olduğu anda davaya katılma talebinde bulunmalıdır. Aksi taktirde davaya katılan sıfatı olmadığı için kararın istinaf ve temyiz incelemesi idarenin takdirine kalacaktır.
5.Uzman mütalaası bir tıbbi malpraktis olayında, daha soruşturma aşamasında dahi kullanılabilecek bir bilirkişilik yöntemidir. Herhangi bir mahkeme kararı olmaksızın taraf avukatları tarafından dahi talep edilebilir. Böylelikle savcı ya da mahkeme dava dosyasının esasını inceledikten sonra adli tıp raporuyla bağlı kalmadan dosyayla ilgili bir ön tıbbi bilgiye sahip olur.
6. Mahkemenin tayin ettiği bilirkişilik görevleri kamu hizmetinden sayılır ve kasten yanlış rapor düzenleyen bilirkişilerin hem ceza hem de özel hukuk açısından sorumlulukları bulunur.
Prof. Dr. Sezgin Yılmaz